Suspicion d’embolie pulmonaire (EP) : moins de CT scan sans prendre de risque, c’est possible!

La  stratégie diagnostique conventionnelle en cas de suspicion d’EP (estimation subjective initiale de la probabilité, avec mesure des D-dimères si probabilité faible) mène à effectuer beaucoup de CT scans pour écarter une EP si les D-dimères sont élevés (avec un rendement diagnostic de 10%). Première étude randomisée contrôlée qui évalue la règle YEARS combinée à la règle PERC et au seuil de D-dimères liés à l’âge. But : déterminer si, chez les patient.e.s admis.es aux urgences avec une suspicion d’EP non exclue par la règle PERC, une stratégie combinant la règle YEARS et le seuil de D-dimères ajusté à l'âge peut exclure le diagnostic en toute sécurité, ou réduire le recours à l'imagerie thoracique.

Étude de non infériorité randomisée menée dans 18 centres d’urgence (France et Espagne). Inclusion : 1414 patient.e.s avec  suspicion clinique d’EP (douleur thoracique aiguë, dyspnée aiguë et/ou syncope) et, soit une probabilité subjective faible (score PERC ≥1), soit une probabilité subjective intermédiaire. Inclusion entre octobre 2019-juin 2020, suivi jusqu’en octobre 2020. Exclusion : patient.e avec haute probabilité subjective d’EP avec indication à une imagerie sans autre bilan ; patient.e avec faible probabilité clinique et sans critère PERC; sévérité clinique (détresse respiratoire, SaO₂ <90%, hypotension) ; patient.e anticoagulé.e ; femme enceinte ; maladie thromboembolique veineuse active, autres. Intervention : Groupe intervention (N=726) : (i) EP écartée sans imagerie thoracique chez patient.e sans critères YEARS avec un taux de D-dimères < 1000 ng/ml, (ii) EP écartée sans imagerie thoracique chez patient.e présentant un critère YEARS minimum et un taux de D-dimères inférieur au seuil ajusté à l’âge. En cas de taux de D-dimères supérieur aux seuils utilisés, une imagerie thoracique était effectuée. Groupe contrôle (N=688) : dosage des D-dimères chez tous les patients inclus avec imagerie effectuée si au-dessus du seuil ajusté à l’âge. Issue primaire : survenue d’un événement thrombo-embolique veineux (TEV) à 3 mois. Issue secondaire : taux de CT scan.

1217 des 1414 patient.e.s inclus.e.s (86%, âge moyen, 55 ans, 58% de femmes) ont été analysé.e.s. EP diagnostiquée aux urgences chez 100 patient.e.s : 54 (7.4 %) dans le groupe intervention et 46 (6.7%) dans le groupe contrôle. Une EP dans les 3 mois a été diagnostiquée chez 1 patient du groupe d'intervention (0,15% [IC 95%, 0,0% à 0,86%]) contre 5 patient.e.s du groupe contrôle (0,80% [IC 95%, 0,26% à 1,86%]). Différence ajustée, -0,64%, inférieure à la marge de non-infériorité de 1.35%. Recours à l’imagerie thoracique dans 30.4% des cas dans le groupe intervention et 40% des cas dans le groupe contrôle.

Une stratégie combinant la règle YEARS avec un seuil de D-dimères ajusté à l'âge s’est révélée non inférieure à la stratégie conventionnelle pour écarter une TEV à 3 mois. Ce résultat est d’autant plus intéressant que cette stratégie a été associée à une réduction statistiquement significative du recours à l'imagerie thoracique. La complexité d’associer plusieurs scores de manière séquentielle pourra se pallier par des algorithmes de prise en charge. Attention, ceci n’est pas valable pour les patient.e.s avec haute probabilité clinique d’EP ainsi que les femmes enceintes !